Bima ya afya: kiini, madhumuni na aina za bima ya afya katika Shirikisho la Urusi

2024 Mwandishi: Howard Calhoun | [email protected]. Mwisho uliobadilishwa: 2023-12-17 10:41

Hali ya idadi ya watu, kubadilisha vipaumbele vya serikali katika uwanja wa matumizi ya bajeti kumesababisha kuongezeka kwa jukumu la vyanzo vya kibinafsi vya ufadhili wa afya. Katika nchi zote ambapo bima ya matibabu inakua sana, bidhaa za kibinafsi za kulinda maisha na afya ya wateja huonekana. Urusi sio ubaguzi. Fikiria aina kuu za bima ya afya katika Shirikisho la Urusi.

Essence

Ni muhimu kutofautisha kati ya maneno "dawa ya bima" na "bima ya afya". Katika kesi ya kwanza, tunazungumza juu ya njia ya kufadhili sekta ya afya, na katika pili, juu ya aina ya shughuli. Hebu tuzingatie kwa undani zaidi asili na aina za bima ya afya.

Neno hili linamaanisha aina ya ulinzi wa kijamii wa idadi ya watu katika nyanja ya huduma ya afya. Madhumuni yake ni, katika tukio la tukio la bima, kutoa wananchifursa ya kupata huduma ya matibabu kwa gharama ya fedha zilizokusanywa na kufadhili taratibu za kuzuia. Aina za bima ya afya ni ulinzi wa lazima na wa hiari wa watu.

Kiini cha mchakato huu ni uhamishaji wa hatari zinazohusiana na upotezaji wa afya (ya muda au ya kudumu) na fidia kwa gharama zinazohusiana na urejeshaji wake. Mkataba na mtoa bima umewekwa rasmi na mkataba. Kitu ni hatari ya kupokea gharama zilizopatikana kuhusiana na mtu mwenye bima anayeomba kwa taasisi ya matibabu kwa huduma ya matibabu. Kiasi cha mchango kinahesabiwa kulingana na uwezekano wa tukio la bima, hali ya afya ya mteja, umri wake na mambo mengine. Masomo ni: raia, bima, shirika la matibabu.

Kanuni za utendakazi wa dawa ya bima zimewekwa katika kiwango cha sheria:

• ushiriki wa Warusi katika mipango ya bima ya matibabu ya lazima (CHI);
• kiasi na masharti ya kutoa usaidizi kwa idadi ya watu ndani ya mfumo wa bima ya lazima ya matibabu;
• idadi ya huduma zisizolipishwa zinazotolewa;
• ushiriki wa raia wa Jamhuri ya Moldova katika bima ya hiari (VHI), ambayo inashughulikia huduma zinazozidi mpango wa CHI;
• mchanganyiko wa VHI na CHI.

Upande wa kisheria wa suala

Haki za raia katika nyanja ya huduma ya afya zimewekwa katika Sanaa. 41 ya Katiba ya Shirikisho la Urusi na sheria "Juu ya bima ya matibabu katika Shirikisho la Urusi". Kanuni hizi zinasema kwamba wananchi wote wana haki ya kupata huduma ya matibabu. Katika taasisi za serikali na manispaa, hutolewa bila malipo, yaani, kwa gharama ya bajeti,malipo ya bima na mapato mengine. Wakazi na wasio wakazi wanaoishi katika eneo la Shirikisho la Urusi wanakabiliwa na CHI. Hiyo ni, huduma za afya zinapaswa kukidhi hitaji la watu kudumisha kiwango cha afya, bila kujali uwezo wao wa kimwili.

Bima ya afya: aina, tofauti

Katika eneo la Shirikisho la Urusi, unaweza kutoa sera ya bima ya matibabu ya lazima, ya hiari na ya kimataifa. Aina zote tatu hutofautiana kwa gharama, ubora na wingi wa huduma zinazotolewa. Sera ya CHI ni ya lazima kwa watu wote wanaoishi katika eneo la Shirikisho la Urusi. Bila hivyo, huduma ya matibabu ya dharura pekee hutolewa bila malipo. Ikiwa bima anataka kupokea kiasi cha huduma kwa kiasi kikubwa au ubora bora, basi anapata sera ya VHI. Watalii wanaosafiri nje ya eneo la Shirikisho la Urusi wanatakiwa kuchukua bima ya kimataifa.

CMI

Hatari ya ulemavu inarejelea hatari ambazo ziko nje ya uwezo wa mtu binafsi lakini husababisha gharama kubwa. Hawajali raia mmoja mmoja tu, bali jamii nzima kwa ujumla. Ina nia ya kudumisha afya ya wanachama wote.

Bima ya lazima ya afya ni aina ya bima ya kijamii. Inahakikisha ulinzi katika kesi ya ugonjwa kwa watu wote kwa usawa. Bima ya afya ya lazima ni aina ya ulinzi wa mali ambayo hutoa raia wote, bila kujali jinsia, umri na hali ya kijamii, fursa sawa za kupata huduma ya matibabu. Inatekelezwa kupitia mfumo wa fedha (Shirikisho,territorial) na mashirika maalum. Wa pili hufanya shughuli za MHI kwa msingi usio wa kibiashara. Bima ni wapatanishi kati ya mifuko na taasisi zinazotoa huduma kwa wananchi. Shirika na udhibiti wa mfumo mzima unafanywa kupitia misingi - taasisi zisizo za faida zinazofanya kazi kwa mujibu wa sheria ya Shirikisho la Urusi.

CHI inafadhiliwa na malipo ya bima (makato kutoka kwa ushuru mmoja wa kiasi cha 3.6%), malipo kutoka kwa bajeti. Katika mfumo huu, waajiri hufanya kama bima, ambao lazima wahitimishe kandarasi kwa niaba ya wafanyakazi, wajasiriamali binafsi na mashirika ya serikali katika ngazi zote.

sera ya CMI

Hati hii inathibitisha haki ya raia wa Shirikisho la Urusi kupata huduma ya matibabu bila malipo chini ya mpango huo. Ina taarifa kuhusu mmiliki wa sera, nambari ya mkataba na kampuni ya bima, alama kwenye kiambatisho kwa kliniki mahususi.

Unaweza kutoa sera katika kampuni yoyote ya bima iliyojumuishwa kwenye rejista ya CHI. Inafanya kazi katika eneo lote la Shirikisho la Urusi. Katika tukio la mabadiliko katika jina kamili, mahali pa kuishi, data ya hati au makosa yoyote, sera lazima irudishwe ndani ya mwezi mmoja. Ni lazima ujulishe kampuni ya bima kwa maandishi kuhusu kupotea kwa sera hiyo, kisha uendelee na utaratibu wa kubadilisha.

Programu za Huduma

Kiasi na masharti ya kupata usaidizi wa uhakika huwekwa kwa hati maalum. Mpango huo wa kimsingi unatengenezwa na Wizara ya Afya na kuidhinishwa na serikali. Juu yakemipango ya eneo hutengenezwa kwa misingi. Zinaonyesha aina kuu za bima ya afya, wingi na ubora wa huduma zinazotolewa, muundo wa ushuru, mbinu za malipo kwa usaidizi. Haki za watu waliowekewa bima kupokea CHI ni sawa katika eneo lote la Shirikisho la Urusi.

Mpango wa kimsingi hutoa huduma ya msingi ya usafi, kinga, matibabu maalum kwa watu walio na magonjwa yafuatayo:

• ya kuambukiza, vimelea (isipokuwa magonjwa ya zinaa, kifua kikuu na UKIMWI);
• saratani, ngozi, magonjwa ya mfumo wa endocrine;
• utapiamlo, kazi ya mishipa ya fahamu, mfumo wa genitourinary;
• magonjwa ya mfumo wa mzunguko wa damu;
• magonjwa ya jicho, sikio na kupumua;
• majeruhi;
• magonjwa ya mfumo wa musculoskeletal;
• matatizo ya kuzaliwa kwa watu wazima;
• mfumo wa kinga mwilini kuharibika;
• upungufu wa kromosomu;
• ujauzito, kuzaa na kutoa mimba.

Programu ya eneo ni pamoja na:

• orodha ya magonjwa na aina ya usaidizi unaotolewa kwa wananchi kwa gharama ya mafungu ya bajeti na fedha kutoka kwa mfuko wa bima ya matibabu ya lazima ya taifa;
• utaratibu wa kutoa huduma ya matibabu kwa aina fulani za watu;
• orodha za dawa muhimu na bidhaa za matibabu, bila ambayo haiwezekani kutoa huduma ya matibabu;
• orodha ya dawa zinazotolewa kwa maagizo bila malipo au kwa punguzo la 50%;
• orodha ya mashirika yanayoshirikikatika utekelezaji wa programu.

Mashirika ya matibabu yanayoshiriki katika mpango wa eneo yanaweza kutoa huduma za kulipia:

1. Kwa masharti tofauti na yale yaliyotolewa na programu, ikiwa ni pamoja na kwa ombi la mteja:

• kuanzishwa kwa kituo cha uchunguzi wa matibabu kwa ajili ya matibabu ya ndani;
• matumizi ya dawa zisizo muhimu.

2. Inatoa huduma bila kujulikana.

3. Wasio wakazi, watu wasio na utaifa ambao hawana sera ya CHI.

4. Wakati mtu aliyewekewa bima anatuma ombi kwa kujitegemea, isipokuwa kesi za dharura, usaidizi maalum.

Huduma zinazolipishwa hutolewa zaidi ya kiasi kilichohakikishwa cha CHI. Mkataba unaelezea aina na kiasi cha huduma ya matibabu, ambayo hutolewa bila malipo. Kukataa kuhitimisha mkataba kusiwe sababu ya kupunguza ubora au wingi wa huduma zinazotolewa chini ya mpango wa serikali.

Bima ya hiari ya afya

Ili kupokea huduma za matibabu zinazozidi kiwango cha chini kilichowekwa, unahitaji kutoa sera ya VHI. Makubaliano yanatayarishwa kati ya mteja na kampuni ya bima, kulingana na ambayo, badala ya malipo ya kulipwa, bima hujitolea kufadhili gharama za kutibu ugonjwa au jeraha la kiwewe.

Kulingana na njia ya malipo, aina zifuatazo za bima ya matibabu ya hiari hutofautishwa: ya msingi na ya ziada. Katika kesi ya kwanza, tunazungumzia juu ya kulipa gharama za matibabu (yaani, fedha katika mikono ya bima.usipate). Zaidi ya hayo, bima hutoa malipo ya taratibu ambazo hazijajumuishwa katika CHI (matibabu ya majaribio, huduma za meno na bandia, matibabu ya saratani, n.k.), na gharama zisizo za moja kwa moja (kupoteza mapato kutokana na ulemavu, likizo ya wazazi, nk.).

VHI inaweza kufanywa kibinafsi au kwa pamoja. Chaguo la pili ni maarufu zaidi ulimwenguni kote. Katika kesi hiyo, bima ni biashara (mwajiri), na mtu mwenye bima ni wafanyakazi wake. Kwa mujibu wa makubaliano, wananchi wanaweza kupokea msaada wa matibabu wakati hali fulani hutokea. Aina hizi za bima ya afya katika Shirikisho la Urusi hufanya kazi kwa hiari. Hiyo ni, sera inanunuliwa kwa ombi la mteja, na sio bila kushindwa.

Malipo

Viwango vya Ushuru kwa VHI hukokotwa kulingana na takwimu za matibabu, viashirio vya msingi vya demografia (muda wa kuishi, vifo), magonjwa na viwango vya kulazwa hospitalini. Malipo inategemea muda wa mkataba. Kwa sera ya kila mwaka, ushuru huhesabiwa kulingana na mtu aliyepewa bima kuwa wa kikundi maalum cha umri. Malipo hufanywa kutoka kwa michango ya sasa. Ushuru katika mikataba ya muda mrefu huzingatia sio umri tu, bali pia sababu za idadi ya watu, takwimu za ugonjwa wakati wa mkataba. Michango hufadhili malipo ya sasa na fomu ya akiba kwa malipo ya siku zijazo.

Nauli

Bima ya afya, madhumuni, aina ambayo yalikuwazilizozingatiwa hapo awali, zinalenga kulinda masilahi ya mali ya watu katika kesi ya ulemavu. Lakini VHI inategemea watu ambao sifa zao za kiafya hutofautiana na sifa za wastani na uwezekano wa kuanza kwa ugonjwa huo ni mkubwa zaidi.

Viwango vya Ushuru kwa sera kama hizi vimetofautishwa sana. Zinarekebishwa katika vikundi vifuatavyo kulingana na matokeo ya uchunguzi wa kimatibabu:

• Kundi la 1 - watu binafsi wenye afya nzuri ambao hawana urithi uliolemewa. Kuna watoto, baridi, appendicitis, hernia; bila tabia mbaya; haifanyi kazi katika tasnia hatari.
• Kundi la 2 - watu walio na hatari kubwa ya kupata ugonjwa, inayochochewa na urithi wenye ugonjwa wa kisukari, moyo na mishipa, figo na mawe ya nyongo, magonjwa ya akili. Kuna historia ya majeraha ya craniocerebral; kuwa na tabia mbaya; kufanya kazi na hali mbaya za uzalishaji.
• Kundi la 3 - watu wenye uwezo na magonjwa sugu; matumizi mabaya ya vileo, kuchukua tranquilizers; wanaosumbuliwa na ugonjwa wa neva, shinikizo la damu, ugonjwa wa mishipa ya moyo bila angina pectoris.

Viwango vya Ushuru hutofautishwa na viashirio hivi vyote na hukokotolewa kando kwa kila mwelekeo.

Ukiukaji wa haki

Aina zote zinazozingatiwa za bima ya afya zinafanya kazi kwa kanuni sawa. Iwapo mojawapo ya mambo haya yatafichuliwa, haki za raia kupata huduma bora za matibabu huchukuliwa kuwa zimekiukwa:

• haramuukusanyaji na wafanyikazi wa matibabu ya fedha kwa ajili ya kutoa usaidizi katika kiasi kilichotolewa na mpango wa serikali;
• mkusanyo haramu wa fedha kwenye dawati la fedha la taasisi za matibabu kwa ajili ya kutoa msaada, kutoa rufaa, maagizo ya dawa;
• upataji wa dawa na bidhaa za matibabu kutoka kwa orodha iliyoidhinishwa na programu kwa gharama ya wagonjwa;
• kutofuata masharti ya huduma ya matibabu;
• kukataa kutoa usaidizi chini ya bima ya matibabu ya lazima.

Maelezo ya kina kuhusu aina gani za bima ya afya zinazopatikana katika eneo fulani yanaweza kupatikana kutoka kwa kampuni, Territorial CHI Fund, Kamati ya Afya.

Mazoezi ya kimataifa

Ufikivu wa huduma za afya ni suala kuu katika nchi yoyote. Aina za kipaumbele za bima ya afya kwa kiasi kikubwa hutegemea mila ya kihistoria. Nchini Marekani, aina zote za bima ya afya hufadhiliwa na michango ya hiari. Nchi nyingi hazina mpango wa ufadhili wa umma. Kwao, VHI ni hitaji la lazima kabisa. Wazee na watu masikini hushiriki katika mipango ya serikali. Lakini kwa watu wote walioajiriwa, waajiri hulipia sera ya VMI. Uingereza ina Huduma ya Kitaifa ya Afya. Sera za VHI zimeundwa kwa njia ambayo wateja wanaweza kulipia matibabu ya upasuaji ambayo hayajaratibiwa au kuboresha ubora wa huduma za matibabu. Katika baadhi ya nchi, aina za bima ya afya kwa wananchi zinatengenezwa katika soko la sekondari, kwa lengo la malipo ya ziada ambayo hayajafunikwa na sera ya kawaida. Programu huko Uropamsaada wa serikali. Lakini chanzo kikuu cha ufadhili ni sera za bima za lazima.